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太原市醫保參保人員住院須知:

  太原市醫保參保人員住院須知

  一、參保人員辦理住院程序

  1、參保人員辦理入院手續需憑IC卡、《診療手冊》和入院證到住院部醫保辦審核、登記后辦理入院手續。對未在規定時限內提供醫療保險卡、冊的,發生的費用醫療保險不予支付。以下情況除外:

  (1)危重急診患者緊急情況下未到定點醫療機構住院治療的,應在入院后持急診證明到醫保中心辦理備案手續,就醫終結后到醫保中心報銷;

  (2)因參保單位欠費等原因造成參保人員無法在醫療機構正常結算的,住院期間的醫療費用由參保人員墊付,在參保單位補齊欠費后,參保人員出院后去醫保中心報銷。

  2、參保人員住院時應將《診療手冊》交護理站保管,醫師在參保人員《診療手冊》上按規定詳細、準確、完整地書寫病歷,出院時返還給參保人員。

  3、因工傷、違法、犯罪、故意自傷、自殘、自殺、打架斗毆、酗酒、吸毒、交通事故、醫療事故所發生的醫療費,不列入醫保支付范圍。

  二、參保人員用藥與檢查規定

  1、住院參保人員用藥不得使用與住院診斷和檢查結果無關的藥品。

  2、住院參保人員使用目錄外藥品與檢查需經參保人員的同意并簽字。

  3、參保人員使用血液、血液制品和體內置放材料經醫保辦審批后記賬。

  4、出院禁帶注射液,限帶口服藥。患者出院帶藥急性病不超過3日量,慢性病不超過5日量,中草藥不超過3日劑量。

  三、參保人員轉診住院手續辦理

  參保人員因多方會診檢查仍不能治療的疑難病種或本院無條件治療的疾病需轉往上級醫院診斷或治療的,首先由科主任提出轉診意見并開具診斷建議書,經醫保辦和醫保中心審批備案后,方可轉院治療。轉外就醫所發生的醫療費用,在就醫終結后,由患者攜帶相關材料在我院醫保辦辦理費用上傳手續,醫保中心審核后報銷醫療費用。未經批準和備案的不予支付醫療費用。

  四、異地安置的參保人員就醫管理

  長期異地居住的退休人員和常駐異地工作(學習)的職工,可選擇3所當地定點醫療機構,經批準異地備案后住院治療符合政策規定的醫療費用,按我市同等級醫院起付標準、支付比例等規定結算。

  醫療保險住院待遇標準

  1、起付標準。參保人員在一、二、三類收費標準的定點醫療機構住院時,職工基本醫療保險起付標準分別為800元、500元、300元。2017年7月起,在一個醫療保險年度內,參保人員在一類、二類、三類收費標準的收費標準定點醫療機構住院時,城鄉居民醫療保險統籌基金起付標準分別為1000元、400元、100元,省外1500元,二次以后住院費用報銷起標準比現行起付標準降低50%。

  2、支付比例。參保人員在一、二、三類收費標準的定點醫療機構住院時,基本醫療保險統籌基金起付標準以上高支付限額以下符合政策規定的醫療費用,職工基本醫療保險統籌基金支付比例,在職人員分別為82%、86%、90%,退休人員分別為91%、93%、95%;城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付比例分別為60%、75%、85%。

  3、高支付限額。職工基本醫療保險高支付限額為8萬元,大病醫療保險高支付限額為32萬元。城鎮居民基本醫療保險高支付限額為7萬元,同時城鎮居民補充醫療保險高支付限額為40萬元。

  4、轉診異地支付比例。轉往省外住院符合政策規定的醫療費用,統籌基金支付比例在職人員為77%、退休人員為89%。長期異地居住的退休人員和常駐異地工作(學習)的職工,可選擇3所當地定點醫療機構,經批準異地備案后住院治療符合政策規定的醫療費用,按我市同等級醫院起付標準、支付比例等規定結算。城鎮居民轉往省外住院符合政策規定的醫療費用,統籌基金支付比例為55%。

  5、藥品、診療項目自付比例。參保人員住院時,職工基本醫療保險自付部分費用的診療項目,個人先自付10%,使用進口醫用材料個人先自付20%;城鎮居民基本醫療保險使用“乙類目錄” 藥品的費用和支付部分費用的診療項目,個人都先自付15%,使用進口醫用材料個人先自付20%。

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